Çocuklarda Gece Yatak Islatmayı Hafife Almayın!

Çocuklarda uykudayken yatak ıslatma olarak bilinen “nokturnal enürezis”, ailelerin nedenleri ve tedavisi hakkında sıklıkla soru sorduğu bir konu.  Türk Çocuk Ürolojisi Derneği Genel Sekreteri Prof. Dr. Koray Ağras, gece yatak ıslatma hakkında merak edilenleri cevaplıyor.     

Gece yatak ıslatma nedir, ne zamana kadar normal bir durumdur?

Halk arasındaki adıyla “gece yatak ıslatma” ya da tıbbi adıyla “nokturnal enürezis”, gece veya gündüz uykudayken idrar kaçırma anlamına gelir. Sağlıklı bir çocukta idrar kontrolü  genellikle 2-4 yaşlar arasında kazanılmakta, bu süreç bazen 5 yaşa kadar uzayabilmektedir. Eğer bir çocukta 5 yaşından sonra idrar kaçırma söz konusuysa, o zaman bunun artık normal bir durum olmadığını düşünerek tedavi etmemiz gerekir.

Gece yatak ıslatma sık görülen bir sorun mudur?

Gece yatak ıslatma, Çocuk Ürolojisi polikliniklerine en sık başvuru sebeblerinden biridir. Yedi yaşındaki çocukların %5-10’unda, ergenlerin ise %1-2’sinde görülmektedir. Bu sorun tedavi edilmediğinde veya yetersiz tedavi edildiğinde erişkin dönemde de devam edebilmektedir. Erkek çocuklarda, kızların iki katı oranında görülmektedir.

Gece yatak ıslatma genetik geçişli midir?

Evet doğru, genetik geçiş gece yatak ıslatma sorununda  etkilidir. Anne-baba veya yakın bir akrabanın çocukluğunda gece yatak ıslatma yoksa, çocukta bu sorunun görülme ihtimali %15 iken, bu kişilerin herhangi birinde gece yatak ıslatma olması halinde, çocukta da olma ihtimali %44’e yükselmektedir. Ebeveynlerin her ikisinin özgeçmişinde bu sorun varsa, çocuklarında gece yatak ıslatma görülme şansı %77’dir. Gece yatak ıslatma sorunuyla ilgili 12,13 ve 22 no’lu kromozomlarda genetik problemler olduğu araştırmalarda gösterilmiştir.

Gece yatak ıslatmanın nedeni psikolojik midir?

Gece yatak ıslatmada altta yatan sorunun psikolojik olup olmadığı ailelerin çok merak ettiği bir konudur. Yapılan çalışmalar, enürezisli çocuklardaki psikolojik etkilenmenin idrar kaçırma problemine ikincil neden olduğunu göstermiştir. Yani gece yatak ıslatmanın nedeni psikolojik sorunlar değildir. Psikolojik sorunlar tedavide gecikilmesi halinde karşımıza çıkan durumlardır.

Gece yatak ıslatma tedavi edilmezse kendi kendine düzelir mi?

Evet kendi kendine düzelebilir ama bu düşük bir ihtimaldir. Gece yatak ıslatması olan bir çocuğun, gelecek bir yıl içerisinde kendi kendine düzelme ihtimali %15’tir. Bir başka deyişle, tedavi edilmediği taktirde çocuğun sorunu %85 ihtimalle gelecek bir yıl içerisinde de devam edecektir. Bir haftada 4 geceden az yatak ıslatması olan hastalarda kendi kendine düzelme şansı daha fazladır. Ancak çocuk neredeyse her gece yatak ıslatıyorsa veya yaşı 10’un üzerindeyse kendi kendine düzelme şansı çok azdır. Yapılan çalışmalar gece yatak ıslatma sorunu olan yedi yaşındaki çocukların %7’sinde, erişkin döneme gelindiğinde sorunun devam ettiğini göstermiştir. Ne zaman düzeleceği belli olmayan bu hastalıkta, kendi kendine düzelir diye beklemek çocukta özgüven kaybı, sosyal dışlanma, okul başarısında azalma ve içine kapanıklık gibi psikolojik sorunlara yol açmaktadır. Bu nedenle gece yatak ıslatmanın kendi kendine düzelmesi beklenmemeli, çocuğun psikososyal gelişimi etkilenmeden en kısa sürede tedaviye başlanmalıdır.

Gece yatak ıslatma ile karışabilecek durumlar var mıdır?

Tedavide doğru yaklaşım yapılabilmesi için gece yatak ıslatma dışında çocukta başka problemlerin de olup olmadığı araştırılmalıdır. Gece yatak ıslatan çocuğun uyanıkken idrar kaçırma, aniden tuvalete koşturma, çok sık idrar yapma, idrar tutmak için bacaklarını çaprazlama, ıkınarak veya karnına bastırarak idrar yapma, idrar yolu enfeksiyonları gibi başka semptom ve bulgularının da olması halinde tanı ve tedavi yaklaşımımız tamamen değişmektedir. Böyle durumların varlığında “aşırı aktif mesane” veya “disfonksiyonel işeme” gibi, gece idrar kaçırmadan farklı hastalıklar söz konusudur. Bugünkü söyleşimizin konusu olan ve sadece gece yatak ıslatması olan çocuklarda  (monosemptomatik enürezis) bu tür bulgular olmaz.

Gece yatak ıslatma neden olur, organların fonksiyonlarında bozukluk var mıdır?

Gece yatak ıslatması olan çocuklarda sorun tuvalet eğitimi değildir. Gece yatak ıslatma iki sebepten dolayı olmaktadır. Bunlardan ilki ve en önemlisi bu çocukların uykularının ağır olması ve uykudayken mesanelerinin dolduğunu hissetmemeleridir. Yani tıbbi deyimiyle “uyandırılma eşikleri” yüksektir. İkinci sebep ise gece uykudayken böbreklerden üretilen idrar miktarı ile mesane kapasitesi ve aktivitesi arasındaki uyumsuzluktur. Bu iki sebep aynı anda görülebilir.
Başarılı tedavi için en önemli noktalardan biri, gece idrar kaçırmanın sebebinin bunlardan hangisi olduğunu anlamaktır.  Obezite, dikkat eksikliği- hiperaktivite rahatsızlığı ve uykuda nefes almayı zorlaştıran durumlar da gece yatak ıslatma ile birlikte olabilen durumlardır. Yapılan çalışmalarda gece idrar üretimi artmış olan çocuklarda, uykudayken solunum duraksaması (apne), horlama ve aşırı terleme gibi problemlerin daha sık olduğu, bunun da çocuğun bademciklerindeki büyümeden kaynaklanabileceği iddia edilmiştir. Gece yatak ıslatması olan çocuklarda saydığım bu hastalıklar dışında, bilinen başka bir rahatsızlık yoktur.

Gece idrar kaçırmada ebeveynlerin çocuğa karşı tutumu nasıl olmalıdır?

Bu çocuklara hiç bir şekilde ceza verilmemeli, çocuğun stresini artıracak söz ve davranışlardan kaçınılmalıdır. Nitekim bu tür davranışlar sorunun derinleşmesine neden olurlar. Böyle durumlarda çocuklar giderek içlerine kapanırlar, utangaçlık ve suçluluk duygularıyla arkadaşlarınden uzak durmaya çalışırlar. Çocuğun idrar kaçırmayıp kuru uyandığı sabahlarda hoşuna gidecek basit şeylerle ödüllendirilmesi, tedavi sürecinde motive olması için çok faydalıdır. Çocuğun tedaviye katılması, duyduğu utanç ve suçluluk duygusunun yenilmesi ve bu sorundan kurtulmayı istemesi sağlanmalıdır. Rahatsızlığının neden kaynaklandığı ve tedavisinin nasıl olacağı, yaşına göre anlayabileceği şekilde anlatılmalıdır.

Çocukta gece yatak ıslatma sorunu olduğunda kime başvurulmalıdır?

Gece yatak ıslatma sorunu olan her çocuğun öncelikle idrar yolu enfeksiyonu, böbrek hastalıkları, mesane ile ilgili problemler veya çocukluk çağı diyabeti gibi tedavi edilmesi gereken başka bir hastalığın varlığı açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu nedenle bu çocuklar Çocuk Ürolojisi veya Çocuk Nefrolojisi uzmanlarınca değerlendirilmelidir. Çoğunlukla rahatsızlığın psikolojik olduğu düşünülerek psikiyatri uzmanlarına yönelindiğinde, yukarıda sayılan hastalıkların tanı alması güçleşmektedir. Elbette bu çocuklarda psikolojik problemler varsa Çocuk Psikiyatri bölümüne de danışılmalıdır, ancak psikolojik sorunların gece yatak ıslatmanın sebebi değil sonucu olduğu unutulmamalıdır. Yapılacak tetkiklerle başka bir hastalık olmadığından emin olunduktan sonra enürezisin tedavisine geçilebilir.

Gece yatak ıslatmada yapılması gerekli tetkikler nelerdir?

Bu çocuklardaki en belirgin sorun çocuğun uykuda mesane doluluğunu hissedememesi ve tuvalete gitmek üzere uyanamamasıdır. Gece çıkarılan idrar miktarının fazla olması veya mesane ile ilgili bazı değişiklikler de bu çocuklarda saptanabilen diğer sorunlardır. Bunlardan hangilerinin çocukta mevcut olduğunu uygun tanı yöntemleri kullanarak saptamak gerekir.

Yapılacak olan değerlendirme son derece kolaydır. Öncelikle altta yatan bir hastalığın (örneğin böbrek hastalığı, şeker hastalığı, idrar yolu enfeksiyonu vb) olup olmadığından emin olmak gereklidir. Bunun için hastaların bir idrar tahlili ile üriner sistem ultrasonu, nadiren de kan tahlili yaptırmaları yeterlidir. Ek olarak, doktorun vereceği ve en az iki gün boyunca çocuğun aldığı sıvının ve çıkardığı idrar miktarının kaydedileceği “işeme günlüğü” dediğimiz formun düzgün doldurulması çok önemlidir. Çocuğun gece fazla idrar çıkarıp çıkarmadığının anlaşılması için, annenin gece ıslatılan bezleri tartıp kaydetmesi istenir. Altta yatan başka işeme problemlerinin olmadığına emin olmak için, çok kısa ve basit bir işlem olan 'işeme testi' yapılabilir. Bu testten hemen sonra mesaneye ultrasonla bakarak, işeme  sonrasında mesanede idrar kalıp kalmadığı, kaldıysa bunun ne kadar olduğu ölçülmelidir.

Gece yatak ıslatmada başarılı tedavi için uyulması gereken önlemler nelerdir?

Tedavide en kritik nokta aile ve çocuğa rahatsızlığı hakkında yeterli bilgi vermek, bunun çocuğun elinde olmayan bir problem olduğunu anlatarak, tedaviye uyum ve motivasyonlarını en üst düzeyde tutmaktır. Çocuk ve ailenin sorunu tam olarak anlamasının ve tedaviye katılmasının sağlanamadığı durumlarda uygulanan tedavi başarısız olmakta veya tedavi kesildiğinde sorun tekrarlamaktadır. Başarılı tedavi için diğer önemli konu, çocuğun öncelikle tuvalete gitme alışkanlığının düzenlenmesi, idrar tutma gibi yanlış alışkanlıklarının kırılması, barsaklarının ve mesanesinin düzenli boşaltılmasının sağlanmasıdır. Uykudayken çocukların altına bez bağlanması veya yataklarına koruyucu örtü serilmesi uyku kalitesini artırmak için önerilen uygulamalardır.

Gece yatak ıslatması olan çocukların su içmesini kısıtlamak gerekli midir?

Gece yatak ıslatması olan çocuklar gündüz saatlerinde istedikleri kadar su içebilirler. Ancak uykudan birkaç saat önce sıvı alımının kısıtlanması önerilir. Akşam yemeğinden sonra sulu gıdaların kısıtlanması, gece uyanmalarını azaltmak ve tedavi başarısını artırmak açısından gereklidir. Akşam yemeğinde ve yatana kadar çocuğu gece susatacak aşırı tuzlu, aşırı şekerli ve yağlı yiyeceklerden kaçınılmalıdır.

Gece yatak ıslatmanın tedavisi nasıl yapılır?

Gece yatak ıslatmanın bütün dünyanın kabul ettiği iki tedavisi vardır. Bunlardan ilki alarm tedavisi, diğeri de gece idrar çıkarmayı azaltan bir ilaçtır.

Alarm tedavisinde amaç, çocuğun gece mesane doluluğu hissi ile uyanabilmesini sağlamaktır. Bu yöntem uykusu ağır olan çocuklarda tercih edilir, ancak hasta uyumu ve kullanımdaki yanlışlıklar başarılı sonuç alınmasında en büyük sorunlardır. Alarm tedavisi kullanarak iyileşen hastalarda idrar kaçırmanın tekrarlama şansı düşüktür.

İlaç tedavisinde ise uykudayken böbreklerden idrar atılımını azaltan bir ilaç kullanılır. Bu ilaç, daha çok gece idrar üretiminin yüksek olduğu veya mesane kapasitesinin düşük olduğu hastalarda tercih edilir ve alarmın tedavisine göre avantajı çabuk etki göstermesidir. Ancak ilaç kesildiğinde gece idrar kaçırmanın tekrarlama olasılığı mevcuttur. Gerek alarm tedavisinin, gerek ilaç tedavisinin başarı oranları %70-80 civarındadır. Dirençli hastalarda her iki tedavi kombine kullanılabilir. Tedaviden sonra bir aylık izlem süresince hiç düzelme olmadıysa, tanıda bir yanlışlık olup olmadığı araştırılmalı, tedavinin uygun bir şekilde uygulanıp uygulanmadığı gözden geçirilmelidir.

Son yıllarda duyduğumuz “pelvik taban rehabilitasyonu” gece yatak ıslatmanın tedavisinde etkili midir?

Hayır, etkili değildir. Malesef bu konuda sosyal medyada bilgi kirliliği olduğu gibi, yapılan uygulamalarda bilgi eksiklikleri, ticari yaklaşımlar ve teknik farklılıklar mevcuttur. Pelvik taban kasları, oturduğumuzda sandalyeye değen, leğen kemiğinin alt tarafındaki kaslardır. Pelvik taban rehabilitasyonunda bu kaslara mükerrer fizyoterapi seanslarıyla normal fonksiyon kazandırmak amaçlanır. Ancak gece yatak ıslatan çocuklarda pelvik taban kaslarında gösterilmiş bir anormallik yoktur. Bilimsel literatürde, tek semptomu gece yatak ıslatma (monosemptomatik enürezis) olan hastalarda, pelvik taban kaslarına yönelik yapılan fizyoterapinin etkinliğine dair yeterli kanıt yoktur.

Gece yatak ıslatma konusunda her yıl güncellenmiş klavuzlar yayınlayan uluslararası kuruluşlar, gece yatak ıslatma tedavisinde pelvik taban rehabilitasyonuna hala yer vermemişlerdir. Kliniğimizde de başarıyla uyguladığımız pelvik taban rehabilitasyonu, gece yatak ıslatma için değil, gece yatak ıslatmanın başka işeme problemleri ile birlikte olduğu başka hastalıklar için uygun bir tedavidir. Dolayısıyla gece yatak ıslatmanın görüldüğü bu farklı hastalıkları iyi ayırmak gerekir. Bu söyleşimizde bahsettiğim konu yanlızca gece yatak ıslatan olan çocuklardır (monosemptomatik enürezis). Pelvik taban fiztoterapisinin sadece gece idrar kaçırması olan çocuklarda uygulanması faydasızdır. Bu nedenle çocukların şikayetleri iyi araştırılmalı, gece yatak ıslatmanın altında farklı problemlerin olabileceği unutulmamalı, altta yatan problem belirlendikten sonra tedaviye geçilmeli, yanlış tedavilerle oyalanılmamalıdır.

Gece idrar kaçıran çocuklar için son olarak vurgulamak istediğiniz noktalar nelerdir?

Gece idrar kaçıran çocuğa hiçbir şekilde baskı ve ceza verilmemesi gerektiğini, tedavisinin kesinlikle ihmal edilmemesini; mutlaka bu konuda deneyimli bir hekime başvurulmasını; tedavide çocuk, aile ve hekimin bilinçli ve uyumlu bir şekilde çalışması gerektiğini; her çocuğa göre altta yatan sebebe yönelik tedavi yapmanın önemini vurgulamak isterim.