Tüp Bebek Tedavilerinde Yeni Gelişmeler

Tüp bebek tedavilerinde uygulanan yöntemler ve kullanılan teknolojiler son yıllarda oldukça ilerledi. Bebek sahibi olmak isteyen çiftler için günbegün umut vaatetmeye devam eden gelişmeler hakkında Bahçeci Sağlık Grubu Embriyoloji Laboratuarları Direktörü Dr. Necati Fındıklı’dan bilgi aldık.

Ülkemizde 2010 yılının Mart ayı itibariyle değişiklik yapılarak uygulamaya konan Yardımcı Üreme Teknikleri Yönetmeliği sonrası, rahme nakledilen embriyo sayısına ciddi bir sınırlama getirildi. Bu değişikliğin amacı; tedavi sonrasında oluşan yüksek orandaki çoğul gebeliklerin azaltılması ve çiftlerin sağlıklı tek gebelik elde edebilmeleri… Bunu sağlayabilmek için ise 2010 yılı öncesinde gebelik şansının arttırılması için 2’den fazla embriyo transferi yapılabiliyorken 2010 yılı sonrası bu sayı iki ile sınırlanmış durumda. Hatta kadın yaşı 35’in altında olup birinci veya ikinci tüp bebek tedavisi gerçekleştiriliyor ise bu sayı bir ile sınırlı tutulmakta.

Bu sınırlama tüm dikkati gebelik oluşturacak en kaliteli embriyonun seçimine ve bu embriyo ile gerçekleştirilecek tedavideki olası negatif faktörlerin ortadan kaldırılmasına yöneltmekte. Zira Sosyal Güvenlik Kurumu tüp bebek tedavilerinde tedavinin ancak belirli bir kısmını karşılamakta ve sağlanan bu imkan için belirli şartlar aranmakta. Dolayısı ile tedavinin manevi sürecinin yanı sıra maddi yükü büyük oranda tedavi gören çift tarafından karşılanmakta ve her başarısız tedavi aile bütçesine ciddi bir yük getirmekte.

Gerek azalan embriyo sayısı ile yüksek başarı oranları yakalayabilmek gerekse geçmişte tedavi imkanı olmayan çiftlere de bu hizmeti sunabilmek için tüp bebek tedavilerinde elde edilen gelişmeler ülkemizde sağlık gündeminde ön sıralarda yer alıyor. Ayrıca internetin hayatımızın her alanına girmesi ile tedavi gören veya görmeyi düşünen pek çok çift bu konuda bir araştırma yapmak istediğinde çok farklı yorumlar ve kafaları karıştırabilen bilgiler ile karşılaşabiliyor. Anne baba adaylarına doğru bilgileri kaynağından aktarabilmek için özellikle tüp bebek uygulamasının mutfağı olarak nitelendirebileceğimiz embriyoloji laboratuarında son dönemde uygulanmaya başlanan yeni yöntemler ve bu yöntemlerin başarıya katkısı konusunda şu bilgileri verebiliriz:

Sperm hücrelerinin mikroenjeksiyon sırasında yüksek büyütme ile seçilmesi (IMSI)

Tüp bebek laboratuarlarında alınan her yumurta, oluşturulan her embriyo bizler için değerli. Tüm çaba rahme tutunup gebelik oluşturacak o embriyoyu elde etmek olunca hem elde etme süreci hem de seçim süreci ayrı bir önem kazanıyor. Son dönemde kısaca IMSI olarak tanımlanan, yüksek mikroskobik büyütme yöntemleri kullanılarak, dölleme işleminde kullanılacak sperm hücrelerinin işlem öncesinde morfolojik olarak detaylı değerlendirilmesinin yapılması ve başarı şansı en yüksek spermin seçilebilmesi ile sonuçları iyileştirmek daha mümkün hale geldi. Bu yöntem ciddi sperm problemi olan ve/veya son derece sınırlı sayıda yumurtası elde edilebilen hastalarda özellikle tedavideki şansı ve başarıyı arttırabilmek için kullanılabilecek önemli bir ek yardımcı araç olarak karşımıza çıkıyor.

Embriyo gelişiminin canlı olarak izlenmesi ve inkübasyonu (Zamana bağlı morfokinetik inceleme)

Tedavi sırasında elde edilen embriyolar inkübatör adı verilen ve ana rahmini taklit etme amacı ile üretilmiş cihazların içerisinde büyütülürler. Laboratuarda tutuldukları süre içerisinde gerek embriyo gelişimini izlemek gerekse gebelik şansı en yüksek embriyoyu seçmek için her gün sabah saatlerinde (bazen günde birkaç defa) embriyolar bu cihazlardan alınarak dış ortama çıkarılır ve mikroskop altında özellikleri incelenir.  Bu işlemler her ne kadar laboratuar şartlarında gerçekleştiriliyor olsa da embriyoların dış ortamdaki kontrolleri sırasında zarar görme ve gelişimlerinin etkilenme riskleri mevcuttur.  Son dönemde geliştirilen cihazlar ile artık embriyoları özel kamera sistemleri monte edilmiş inkübatörlerde büyütebiliyor. Böylece embriyonun kontroller sırasında zarar görme riskini en az düzeye indirebiliyoruz ve gelişimin her anını canlı veya kayıtları geçmişe dönük inceleyerek detaylı olarak inceleyebiliyoruz. Diğer bir deyişle embriyolarımızı 24 saat gözlem altında tutabiliyoruz. Maliyetin yüksek olması nedeni ile şimdilik sadece seçilmiş belli merkezlerde mevcut olsa da bu teknolojinin tanı ve tedavi aşamalarında beraberinde getirdiği katkılarla bir kaç yıl içerisinde artan sayıda merkezde kullanılmaya başlanacağı ve standart inkübatörlerin yerini alacağı öngörülmekte.

Blastosist dönemi embriyo transferi

Transfer edilen embriyo sayısının fazla olduğu şartlarda erken gelişim dönemi embriyo transferleri, özellikle seçilmiş embriyoların rahim ortamına erkenden nakledilmesi ve beraberinde dış ortamdan zarar görme riskinin azaltılması açısından önemli. Fakat diğer taraftan erken dönemde transfer edilen 2 veya daha fazla sayıda embriyo da beraberinde çoğul gebelik (ikiz, üçüz) riskini de getiriyordu. Embriyo sayısının sınırlanması ile özellikle belirli sayıda embriyosu olan çiftlerde embriyo transferi erken gelişim dönemi yerine artık embriyoların rahme tutunma aşaması olan blastosist döneminde yapılıyor. Böylece gelişim seviyesine göre de seçilebilen en iyi kalite embriyolarla gebelik elde edilme şansı en üst seviyede tutulmakta. Bununla birlikte her hastada blastosist transferi planlamak için yeterli sayıda ve kalitede embriyo elde edilemeyebiliyor ve tedavi iptal edilebiliyor.

Gebelik oluşmayan durumlar

İyi kalite embriyo transfer edilmesine karşın gebelik elde edilemeyen hastalarda günümüzde iki farklı yaklaşım önerilmekte: Bunlardan ilki “gebelik aşısı” adı verilen ve kadının bağışıklık hücrelerinin özel yöntemler ile hazırlanarak rahmi tutunma amaçlı olarak uyarmasının amaçlandığı yöntem. İkincisi ise embriyolarda gerçekleştirilen kapsamlı kromozomal tarama.

Kaliteli embriyolar ile gerçekleştirilen tedavilerde elde edilen başarısız sonuçlar sonrasında yeni bir tedavi planlarken kadının kendinden alınan bağışıklık sistemi hücrelerini özel yöntemler ile hazırlayarak rahmin embriyoyu tutunma kapasitesini arttırabilmek adına gebelik aşısı adı verilen metodu da uyguluyoruz. Kişinin kendi hücreleri alınarak gerçekleştirilen ve herhangi bir katkı maddesi kullanılmayan bir uygulama olduğundan kişiye zarar verme ihtimalinin de olmadığı bir uygulama ve 2006 yılından beri dünyada bazı kliniklerde uygulanan bir metod.  Çalışmalar özellikle 3 ve üzeri başarısız deneme sonrasında gebelik oluşmayan çiftlerde bu uygulamanın faydalı olabildiğini gösteriyor.

Kapsamlı Kromozomal Tarama

Kadın yaşı arttıkça, özellikle 35 yaşının üzerindeki kadınlarda bebek sahibi olamama nedeni büyük oranda yumurta hücrelerinde oluşan genetik bozukluklar. Yıllardır yapılan çalışmalarda görüyoruz ki; 40 ve üzeri yaşlardaki kadınlarda kendi yumurtası ile gebe kalabilme oranı ciddi bir şekilde azalmakta ve 45’in üzerinde nerede ise sıfıra yakın. Sonuçların bu kadar dramatik olmasının en büyük sebebi de yumurta hücrelerinde zamanla oluşan kromozomal bozukluklar. Yakın bir zaman öncesine kadar sadece belirli kromozomların incelenmesi yapılabiliyorken artık günümüzde genetik ayıklama yöntemi ile tüm kromozomlar detaylı olarak incelenebiliyor. Tüm kromozomlar yönünden normal bulunan embriyoların transfer edilmesi ile 40 yaşındaki bir kadından 30 yaşındaki bir bayan kadar yüksek gebelik oranları elde etmek mümkün.

Kadın yaşı ilerledikçe karşılaşılan en büyük problem yumurta sayısı. Çoğu zaman 38 yaşının üzerindeki yaşlarda gerçekleştirilen tedavilerde elde edilen yumurta sayısı 2-3’ü pek geçmiyor. Bu yumurtalardan da ancak 1-2’si embriyo oluşturabiliyor, hatta bazı durumlarda yumurta veya embriyo gelişmediği için tedavi iptal edilebiliyor.  Yaş itibariyle embriyolarda %60-80 kromozomal bozukluk oranı göz önüne alındığında az sayıda embriyoda genetik ayıklama yaptığınızda analiz sonrasında hiç normal embriyo bulamama şansı son derece yüksek ve gerçekleştirilen her tedavide işin içine genetik test ücreti de girince maliyet çok artıyor. Bu durumda çiftlerle genetik test veya embriyo transferi yapılmaksızın bir kaç tedavi gerçekleştirilerek elde edilen embriyolardan embriyo dondurma yöntemi ile bir havuz oluşturabiliyoruz. Sonrasında analiz için yeterince embriyo elde edildiğinde dondurarak saklamakta olduğumuz bu embriyoları çözerek genetik analizlerini yapıyoruz. Sayıca belirli bir embriyo elde edildiğinden genetik olarak incelenen embriyolardan normal olarak tespit edilenlerle de embriyo transferi gerçekleştiriliyor. Bu yöntem özellikle kısıtlı sayıda oosit/embriyo sayısı olan çiftlerde örneklenen az sayıdaki embriyo nedeni ile ardışık olarak tedavinin iptal edilme riskini ve başarısız denemelerdeki ek genetik tanı maliyetini de büyük oranda azalttığından hastalar için çok daha makül ve ümit verici.

Yumurta ve embriyo dondurma yöntemlerindeki gelişmeler

Başarılı bir embriyoloji laboratuarında kısıtlı sayıda yumurtada veya embriyoda işlem yaptığınızdan, dondurma/çözme sonrası embriyo kaybınız sıfıra yakın olmalı. Bizler laboratuarlarımızda özellikle son dönemde vitrifikasyon adı verilen dondurma tekniğini uygulamaktayız ve bu yöntem pek çok laboratuarda programlı dondurma tekniklerinden daha başarılı sonuçlar vermekte.  Ayrıca bu teknikle dünya genelinde yapılan pek çok çalışma var ve sonuçlar, vitrifikasyon yöntemi ile doğan bebeklerde taze sikluslarda doğan bebeklere kıyasla herhangi bir problem gözlenmediğini doğrulamakta. Dahası dondurulmuş/çözülmüş bir embriyo transferi uygulamasında siz embriyonuzu daha doğal bir rahim ortamına verdiğinizden gebelik oranları aslında dondurulmuş/çözülmüş embriyo transferlerinde daha da yüksek.

Açıkçası tüp bebek kliniğinin başarısını değerlendirirken dondurma/çözme uygulamalarındaki başarısı ile paralel değerlendirmek gerekli. Zira yukarıda da bahsettiğimiz şekilde 2010 yılında uygulamaya konan yeni tüp bebek yönetmeliğiyle birlikte transfer edilen embriyo sayımız azaldı ve tedavi sırasında yüksek kalitedeki embriyoların dondurulup saklanması ile hastalarımıza ek bir gebelik şansı vermekteyiz.  Bu durumda eğer dondurma/çözme teknikleri ne kadar iyi uygulanırsa tedavi gören çiftlerdeki toplam gebelik elde etme şansı da o kadar artar.

Ayrıca belirtmemiz gerek, bu yöntemlerin yerinde ve etkin kullanımı ile sadece tedavi gören çiftlerimiz değil, özellikle kanser tedavisi görecek olup çocuk sahibi olma yetilerini kaybetmemek ve korumak isteyen kişiler için de son derece önemli. Her ne kadar ülkemizde geçmişte çok gündemde olmayan “üremenin korunması” konusu, özellikle vitrifikasyon tekniği kullanılarak üreme hücreleri ve dokularının etkin bir biçimde dondurulup saklanabildiği, istenildiğinde de çözülerek tedavi amacı ile kullanılabildiği yaklaşımlar sayesinde her geçen gün daha geniş bir uygulama alanı bulmakta. Bu konuda daha detaylı bilgiler Üreme Sağlığını Koruma Derneğinin web sayfasında www.ursak.com elde edinilebilir.